​不明原因下肢水腫之鑑別診斷！  【記者魏雲日/新竹報導】2023-02-23   文/臺北榮總新竹分院/家醫科劉政傑醫師        78歲的劉奶奶，過去病史有高血壓、糖尿病。奶奶說她最近容易覺得疲倦而且膝蓋痛變得嚴重，所以這幾天都有在吃止痛藥，疼痛雖有緩解但雙腳下肢開始出現凹陷性水腫，奶奶很擔心是不是止痛藥吃太多會影響腎功能，故前來家醫科門診接受檢查評估。病史詢問過程中了解奶奶近日有運動後呼吸困難及陣發性夜間呼吸困難的症狀，理學檢查聽診發現雙下側肺葉有濕鑼音，進一步安排檢查後，醫師診斷是心臟衰竭引起的相關症狀，在與奶奶及其家屬說明檢查結果後並為其安排後續治療，奶奶的精神也慢慢的恢復，走路也不再喘了。    當下肢出現水腫時，不少民眾直覺與腎臟有關，因此門診經常見到病人詢問：「我的腳到晚上都會水腫，是不是腎臟不好?」事實上，臨床造成水腫的成因有非常多種可能，以下為常見下肢水腫原因: 1. 慢性靜脈機能不全 靜脈機能不全通常由於靜脈瓣膜閉鎖不全，血液逆流、鬱積而導致靜脈高血壓，使血管內水分滲漏至間質空間而引起水腫。靜脈閉鎖不全最常見的原因為深部靜脈栓塞、靜脈瓣膜遭破壞而引起。靜脈機能不全在一般人當中之盛行率約25-30%，此為年齡超過50歲者水腫最常見的原因。 2. 深部靜脈栓塞 因靜脈栓塞造成靜脈回流受阻，靜水壓上升而引起水腫。典型症狀為單側下肢急性腫脹、疼痛，且皮膚呈紅色；但有時只有較輕微症狀。癌症患者、手術或受傷後肢體固定、臥床不動或血液凝固性異常升高的患者較易發生深部靜脈栓塞。 3. 淋巴水腫 由於淋巴引流功能受損，導致富含蛋白質的液體堆積於間質組織中而引起腫脹。淋巴水腫大都是續發性的，包括有癌症 (較常見者為淋巴瘤、前列腺癌、卵巢癌) 阻塞淋巴循環、腹腔/骨盆手術或放射線治療後、感染(絲蟲病或細菌感染)等所引起。原發性淋巴水腫則為罕見之遺傳疾病。長期淋巴鬱積會造成皮下組織纖維化、皮膚變厚變暗、形成象皮病 (elephantiasis)。淋巴水腫患者腳背皮膚腫脹特別明顯，無法捏起，稱為菸葉抽梗工人 (Stemmer) 跡象。淋巴水腫可單側或兩側出現，視成因而定。慢性淋巴水腫之皮膚在按壓後無凹陷，但早期淋巴水腫可能較軟、可因按壓而凹陷，有時不易與靜脈性水腫區分。 4. 心臟衰竭 因心臟功能差導致血管內的有效容積不足（因心臟打入血管內的血液不足），使腎臟以為腎血管內缺水而啟動交感神經及腎素-血管收縮素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)加以回收水份及鹽份，而這些回收的水份卻堆積在靜脈系統中而造成靜脈壓及微血管壓力上升而造成水腫。 5. 腎病症候群/腎衰竭 腎病症候群可發生於急性腎絲球腎炎、糖尿病腎絲球硬化症、過敏反應的患者，其水腫主要由於蛋白質經由腎臟流失，使血漿滲透壓變低而引起。其他急性、慢性腎衰竭也可能因腎臟無法排出鈉離子與水分而引起水腫。 6. 肝硬化/肝衰竭 因門靜脈高血壓以及白蛋白製造減少而引起血漿滲透壓降低，使水分外滲至間質空間。此外肝硬化患者之有效血管內容積減少，亦可刺激腎素-血管收縮素-醛固酮系統而造成鹽分與水分的堆積。 7. 藥物 最常造成水腫的藥物為鈣離子通道阻斷劑，使用者有10-50%出現水腫。非類固醇抗發炎藥亦屬較易引起水腫的藥物，發生率約5%。其他可能引起水腫的藥物包括荷爾蒙、降血糖藥物、抗憂鬱藥物。若發現水腫是由藥物引起，應減低劑量或改用其他藥物，使用利尿劑治療的效果不好。 8. 黏液性水腫 較常發生於甲狀腺功能低下者，但也可能發生於功能過高者。此種水腫不會因按壓而凹陷，常出現於脛骨前部。     水腫的定義為因組織間質內體液堆積而導致的腫脹，多種臨床病症與水腫的發生有關，常見包括心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群，以及靜脈系統回流異常，其次可能為營養不良、藥物和淋巴水腫等。若擔心自己有水腫，可以先試試按壓一下小腿脛骨周圍，正常人的皮膚具有一定彈性，用手指壓時會凹陷，當手放開就會恢復原貌，但若有水腫問題，用手按壓腫脹部位５秒後放開，皮膚會持續出現凹陷情形，尤其水腫患者初期可能會出現晚上體重較白天重、排尿量減少、夜尿、穿不下鞋、早上起床眼皮浮腫等情形，若出現以上這些症狀，建議可以尋求醫療諮詢，才能適時對症下藥。   圖說1：劉政傑醫師看診照        圖/榮總新竹分院提供